Ja tak, jeg ønsker at tegne en Mølholm Sundhedsforsikring .
Ja tak, jeg ønsker at tegne en Mølholm Sundhedsforsikring for min familie .

*Arbejdsplads

*By

*Fornavn

*Efternavn

*Emailadresse

*Telefon

*Cpr

*Adresse

*Postnr

*By

Hvis du ønsker at tegne en sundhedsforsikring for din familie bedes du udfylde følgende:
Fornavn, efternavn, email, telefon og cpr-nummer af ægtefælle/sambo.
Fornavn, efternavn, cpr af barn/børn.

Eventuelle bemærkninger tilføjes her:

Tilmelding til PBS

Reg.nr - kontonummer
-

*Jeg accepterer betingelserne:Ved tegning af Mølholm Forsikring via Sundhedsagenturet, erklærer jeg herved at være offentligt ansat, herunder kommunalt-, regionalt- eller statsansat.
Ophører min ansættelse, skal jeg straks meddele dette til Sundhedsagenturet, hvorefter jeg vil blive tilbudt at fortsætte forsikringen til privatpris ved næste forfald.
Såfremt mit ansættelsesforhold er ophørt og dette ikke er meddelt til Sundhedsagenturet, vil der ske regulering af pris med tilbagevirkende kraft.
*Skal markeres for at afsende ansøgningen.

[wpgdprc "Ved at bruge denne formular accepterer du opbevaring og håndtering af dine data på dette website."]